Sähköinen asiakashakemus

Sähköinen asiakashakemus avustajakoirien itsekoulutusprojekti

Avustajakoiraa tarvitsevan henkilön nimi*
Osoite, postinumero ja postitoimipaikka*
Puhelinnumero*
Sähköpostiosoite*
Hakemuksen täyttöpäivämäärä*
Hakijan syntymävuosi*
Oletko käynyt Invalidiliitto ry:ssä avustajakoirahaastattelussa?*	Kyllä Ei
Lisätietoja
Onko sinulla tällä hetkellä koira, josta haluaisit kouluttaa avustajakoiran?*	Kyllä Ei Haen ulkopuolisen tahon alkukouluttamaa koiraa
Koulutukseen hakevan koiran virallinen nimi, rekisterinumero, kutsumanimi, rotu ja ikä
Omistatko koirasi itse? Mikäli et niin kenen omistama koira on?
Mitkä sairaudet tai vammat (diagnoosit) sinulla on? *
Onko sinulla haasteita seuraavissa asioissa? Merkitse vain ne kohdat rastilla, jotka kuvaavat terveydentilaasi	Alentunut kuulo Vaikeuksia puheen tuottamisessa Muisti- tai oppimisvaikeutta Hahmotushäiriö Tasapaino-ongelmia Kipuja Näkövamma/ heikentynyt näkökyky Alakuloisuutta
Mikäli vastasit kyllä ylläoleviin kysymyksiin, niin tarkentaisitko hieman
Milloin toimintakykysi heikkeneminen on alkanut?*
Miten sairaus tai vamma vaikuttaa elämääsi ja millaisia rajoituksia siitä aiheutuu?*
Käytätkö jotain apuvälineitä?*
Pystytkö kävelemään ilman apuvälineitä?*	Kyllä Kyllä vain lyhyitä matkoja En lainkaan
Lisätietoja
Mihin asioihin tarvitset apua?*
Keneltä saat apua?*
Onko sinulle myönnetty henkilökohtainen avustaja? *	Kyllä Ei
Jos sinulla on apuna henkilökohtainen avustaja, niin kuinka paljon sinulle on myönnetty avustajatunteja?
Täytitkö tämän lomakkeen itsenäisesti?*	Kyllä Ei
Jos et täyttänyt lomaketta itsenäisesti niin kerro tarkemmin
Miten ja keiden kanssa asut?*
Millaisessa ympäristössä asut?*
Onko perheessänne muita koiria tai lemmikkejä? Kerro myös muiden koirien lkm, iät ja rodut*
Miksi haluat kouluttaa itsellesi avustajakoiran?*
Missä asioissa avustajakoira voisi sinua mielestäsi auttaa ja mitä avustamiseen liittyviä taitoja haluaisit koirallesi opettaa?*
Onko sinulla aiempaa kokemusta koirista ja niiden kouluttamisesta? Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä (koiran rotu, sukupuoli, ikä, harrastukset, kokemus koiran kouluttamisesta)*
Lyhyt kuvaus avustajakoiraksi suunnitellun koiran luonteesta tai jos sinulla ei vielä ole koiraa niin millaisen koiran haluaisit?*
Onko koira jo läpäissyt Invalidiliitto ry:n järjestämän avustajakoirilta vaadittavan luonnetestin?	Kyllä Ei
Lisätietoja luonnetestistä
Mikä koulutukseen hakevan koiran terveydentila on tällä hetkellä?
Onko koiralla ollut aikaisemmin sairauksia tai onko se joutunut tapaturmiin, jos niin kerro tarkemmin?
Tarvitsetko apua koiran hoitoon liittyviin asioihin. (esim. ulkoilutus, ruokinta, turkin hoito, kynsien leikkaus jne.)?*
Onko koiraa koulutettu aikaisemmin muihin tehtäviin? Mihin?*
Oletko jo aiemmin opettanut koiralle jotain avustamiseen liittyviä taitoja tai tehtäviä?
Onko koiralle perheessänne jokin muu käyttötarkoitus avustajakoiran työn lisäksi?
Ketkä kaikki koiran koulutukseen osallistuvat?*
Kuka kantaa päävastuun koiran koulutuksen etenemisestä?*
Millaista apua koiran koulutukseen toivot saavasi Avustajakoira ry:n itsekoulutusprojektista?*
Mihin asioihin erityisesti toivot saavasi apua tämän projektin kautta?*
Kuinka monta tuntia voitte varata aikaa koiran koulutukseen viikossa?*	0-1 h 1-3 h 3-5 h 5-7 h 7-9 h 10 h tai enemmän
Tuleeko mieleenne muita koiran kouluttamiseen vaikuttavia asioita, joista haluaisitte mainita (esim. lähiaikoina tapahtuva muutto, muutokset perhesuhteissa, työtilanteen muuttuminen tms.)?
Mahdollisia lisätietoja
Saako tarvittavia tietojasi käyttää projektiin osallistuvien henkilöiden informointiin esim. kouluttaja ja projektin työryhmä?*	Kyllä Ei
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan mikäli tiedot muuttuvat*	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja ilmoitan mikäli tiedot muuttuvat
Antamiasi tietoja käsitellään tietosuojalain (GDPR) mukaisesti. Lisätietoja asiasta saa yhdistyksen sihteeriltä Helena Hanni, sihteeri@avustajakoira.fi, 0405770119.

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.